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各科病历书写格式重点(上)

作者:   来源:  时间:2019/6/4 16:43:50  访问次数:179

引言

各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,本文集中整理了各科病历书写格式重点分为上、下两篇,以供参考。

一、呼吸内科病历

1.现病史

(1)起病的时间及缓急。

(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

(4)咯血:量和颜色,持续时间。

(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

2.过去史、个人史

有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3.体格检查

(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。

(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。

(4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。

(5)有无肝脾肿大。

二、消化内科病历

1.现病史

(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。

(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

(3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。

(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。

(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。

(7)有无发热、体重减轻等。

2.过去史、个人史、家庭史  

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3.体格检查

(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。

(2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。

(5)肛门指检。

三、心血管内科病历

1.现病史

(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

(2)心悸:诱因及时间。

(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。

(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

(6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2.过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3.家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查

(1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。

(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

(5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。

(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

四、泌尿内科病历

1.现病史

(1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。

(2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。

(3)血尿:同泌尿外科病历。

(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。

(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

(6)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

2.过去史

有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3.家族史  

有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4.体格检查

(1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。

(2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

(3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。

(4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。

(5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。

(6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

五、血液内科病历

1.现病史

(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。

(3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史,过去化疗情况。

2.过去史、个人史  

患者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况,儿童应注意生长发育情況。

3.家族史

有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

4.体格检查

(1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸,毛发色泽,舌与指甲的改变。

(2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

(3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

(4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

(5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。

六、代谢与内分泌科病历

1. 现病史

(1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

(2)有无头痛、视力障碍和偏盲。

(3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征和性功能改变。

(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

2.过去史、个人史

月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

3.家族史

 有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

4.体格检查

(1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。

(2)淋巴结有无肿大。

(3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。

(4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

(5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

(6)胸部:乳房情况和心脏的听诊检查。

(7)腹部外观和有无肿块。

(8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。

(9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。

(10)神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

七、传染病科病历

1.现病史

(1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。

(2)有无前驱症状:不适、倦怠、食欲减退。

(3)发热及热型的变化,发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。

(4)有无皮疹,出疹时间、顺序、形态、部位。

(5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛,大便性质。

(6)有无抽搐、惊厥、意识改变。

(7)征状出现的顺序。

(8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。

2.过去史

 有关的传染病史和预防接种史。

3.体格检查

体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统,慢性腹泻的肛门指检。

八、急性中毒病历

1.现病史

(1)毒物的种类,侵入途径和时间,吞服剂量,是否经过相应处理。

(2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。

(3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物的剂量和用法;中毒前后心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。

(4)生产性中毒应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。

2.体格检查

(1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。

(2)皮肤及口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水。

(3)血压,瞳孔大小及反应。

(4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。

九、外科病例

1.现病史

(1)外科感染:发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等),有无红肿热痛和功能障碍等局部症状,有无寒战、发热 乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

(2)损伤:受伤的时间、地点,致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。

(3)甲状腺疾病:肿块发现日期、大小变化,有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热,月经异常等。

(4)乳腺疾病:肿块的发现日期、生长速度,有无疼痛和发热;乳头有无溢液、出血,其性状和量;乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系;有无肝脏和睾丸疾病史,患病后的检查和治疗情况。

2.体格检查

(1)神志,四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。

(2)外科感染:感染部位有无肿胀、发红,其范围大小、边界是否清楚,有无压痛和波动,有无肢体功能障碍;感染伤口有无脓性分泌物,其性质和气味如何,伤口内肉芽组织生长情况,周围皮肤情况,有无捻发音;区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染的临床表现。

(3)损伤:部位,伤口形状、大小、深度和污染程度,伤口裸露组织的活力,有无活动出血及异物存留,伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气;受伤肢体的功能和血液循环情况,伤后是否经过急救清创等处理。

(4)甲状腺:肿大程度、质地、表面情况、移动度,有无压痛、血管杂音或气管受压征象;颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。

(5)乳房:两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动,局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变,有无溃疡、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。